Біль в тазостегновому суглобі- це специфічні
неприємні, важко переносяться відчуття, зумовлені патологією верхніх відділів стегнової кістки, вертлюжної западини, прилеглих мягкотканних структур. За інтенсивністю відрізняються від слабких до нестерпних, за характером можуть бути тупими, гострими, давлять, ниючі, розпираючий, сверлящими тощо. Нерідко залежать від навантаження, часу доби та інших факторів. Причини болю визначаються за допомогою рентгенографії, КТ, МРТ, УЗД, артроскопії, інших досліджень. До встановлення діагнозу рекомендовані знеболюючі засоби, спокій кінцівки.
Причини болю в тазостегновому суглобі
Травми м'яких тканин
Найбільш поширеною травматичної причиною больового синдрому є удар тазостегнового суглоба. Виникає при падінні на бік або прямий удар, проявляється помірною гострим болем, яка швидко набуває тупий характер, поступово зменшується і зникає протягом декількох днів, у важких випадках - тижнів. Опора збережена, рухи обмежені незначно. Місцево виявляється набряк, можливі синці.
Пошкодження зв'язок кульшового суглоба зустрічаються рідко, зазвичай стають наслідком ДТП і спортивних травм, супроводжуються різким болем, іноді - відчуттям тріска (як від розривається тканини). Біль дещо зменшується, потім нерідко знову наростає через набряк. Припухлість з суглоба поширюється на область паху, стегно.
Ступінь порушення функцій при травмах зв'язкового апарату залежить від тяжкості ушкодження (розтягнення, надрив, розрив), варіюється від незначного обмеження до неможливості опори на ногу. Біль посилюється при відхиленні тулуба, рухах в сторону, протилежну пошкодженої зв'язці.
Травми кісток і суглоба
Переломи шийки стегна зазвичай виникають у людей похилого віку в результаті побутової або вуличної травми. Характерною рисою, особливо при наявності остеопорозу, є відсутність інтенсивного больового синдрому, не різко виражений набряк. У спокої болі глибокі, тупі, помірні або незначні, при рухах хворобливі відчуття різко посилюються. Опора іноді збережена. Типовою ознакою є неможливість підняти випрямлену ногу з положення лежачи (симптом прилиплої п'яти).
Чрезвертельний переломи частіше діагностуються у людей середнього і молодого віку, розвиваються внаслідок високоенергетичних травм. На відміну від переломів шийки супроводжуються нестерпним різкою розлитої глибоким болем. Потім болі зменшуються, але залишаються дуже сильними, важко переносяться. Суглоб набряклий, можливі синці. Рухи різко обмежені. Опора неможлива.
Ізольовані переломи великого вертіла зустрічаються рідко, виявляються у дітей, молодих людей, формуються при падінні, прямий удар, різкому скороченні м'язів. Біль гостра, дуже інтенсивна, локалізується переважно по зовнішній поверхні суглоба. Через посилення болю пацієнт уникає активних рухів.
Вивихи стегна виникають при падіннях з висоти, виробничих і автодорожніх травмах, проявляються нестерпними гострими болями, які майже не зменшується до вправляння. Суглоб деформований, нога вкорочена, зігнута в колінному суглобі, розгорнута назовні, рідше досередини (в залежності від типу вивиху). Опора і рухи неможливі, при спробі рухів визначається пружні опір.
Переломи вертлюгової западини розвиваються ізольовано або поєднуються з вивихами стегна. Характеризуються гострою вибуховий болем в глибині тазостегнового суглоба. В подальшому болю кілька стихають, але залишаються інтенсивними, що утрудняють будь-які рухи. Нога вкорочена, ротирована назовні. Опора неможлива.
дегенеративні процеси
При коксартрозе на початковій стадії болю періодичні, тупі, невизначеної локалізації, з'являються в кінці дня або після значного навантаження, іноді іррадіюють в стегно, колінний суглоб. Можлива незначна, швидко проходить скутість на початку рухів. В подальшому інтенсивність болю збільшується, хворобливі відчуття відзначаються не тільки при рухах, але і в спокої. Після великих навантажень пацієнт починає кульгати. Рухи кілька обмежуються.
При важкому коксартрозе болю глибокі, розлиті, постійні, ниючі, викручували. Турбують як в денний, так і в нічний час. Стійкість до навантажень знижена, при ходьбі пацієнти спираються на тростину. Рухи істотно обмежені, хвора нога вкорочена, що призводить до збільшення навантаження на суглоб, посилення болю при ходьбі і стоянні.
Хондроматоз тазостегнового суглоба за своїм перебігом нагадує підгострий артрит. Болі помірні, розлиті, минущі, поєднуються з хрускотом, обмеженням рухливості. При обмеженні внутрішньосуглобових тіл виникають блокади, які характеризуються інтенсивної різким болем, неможливістю або значним обмеженням рухів. Після припинення утиску суглобової миші перераховані симптоми зникають.
Трохантеріт зазвичай формується при артрозі кульшового суглоба, супроводжується запально-дегенеративних ураженням сухожиль сідничних м'язів в точці їх прикріплення до великого рожна, проявляється хворобливістю в області поразки в положенні лежачи на хворому боці. Відзначається посилення болю при спробі відведення стегна з опором.
Порушення харчування кістки
Хвороба Пертеса розвивається у дітей і підлітків, характеризується частковим некрозом голівки стегна, який спочатку супроводжується неінтенсивній тупий глибоким болем, іноді іррадіює в коліно і стегно. Через кілька місяців болю різко посилюються, стають постійними, гострими, виснажливими. Суглоб набрякає, рухи обмежуються, виникає кульгавість. Потім болі зменшуються, ступінь відновлення функцій суглоба варіюється.
Асептичний некроз голівки стегна за течією нагадує хвороба Пертеса, але виявляється у дорослих, протікає менш сприятливо, в половині випадків має двосторонній характер. Спочатку болю періодичні, тягнуть. Потім больовий синдром посилюється, з'являється ночами. На висоті клінічних проявів біль настільки інтенсивна, що людина повністю втрачає здатність опиратися на ногу. Потім болі поступово зменшуються. Обмеження рухів прогресують протягом приблизно 2 років, результатом стає артроз тазостегнового суглоба, контрактури, укорочення кінцівки.
Солітарні кісткові кісти формуються в проксимальному метафізі стегна у хлопчиків 10-15 років, супроводжуються неінтенсивними непостійними болями в тазостегновому суглобі. Набряк звичайно відсутнє, при тривалому перебігу нерідко розвиваються контрактури, особливо у дітей молодшого віку. Через неяскраво вираженої симптоматики причиною звернення стає патологічний перелом або наростаюче обмеження рухів.
артрити
Асептичні артрити проявляються хвилеподібними болями в суглобі, що посилюються в передранкові години. Виразність больових відчуттів варіюється від незначних до гострих, сильних, постійних, істотно обмежують рухову активність. Відзначаються скутість, набряклість, почервоніння, підвищення місцевої температури. Пальпаціяболюча.
При ревматоїдному артриті тазостегнові суглоби втягуються досить рідко, ураження симетричне. Періодичні болі вперше з'являються на тлі зміни сезонів (восени, навесні), при різкій зміні погодних умов, в періоди гормональної перебудови після пологів або під час клімаксу. Біль помірна або слабка, розлита, тягне або ниючий, різко посилюється при пальпації. Поєднується з рецидивуючими синовітами, набряком, гіперемією, гіпертермією, наростаючим обмеженням рухливості.
Інфекційний артрит розвивається при гематогенному або лимфогенном поширенні інфекції, рідше - при проникненні в суглоб збудника з довколишніх тканин. Характерно гострий початок з швидко наростаючим больовим синдромом. Болі інтенсивні, смикають, рвуть, розпирають, турбують в спокої, посилюються при рухах, через що кінцівку приймає вимушене положення. У пацієнтів виявляються лихоманка, озноб, пітливість, різка слабкість, набряк, почервоніння суглоба, підвищення локальної температури.
При відсутності своєчасного лікування бактеріальний інфекційний артрит може переходити в панартріт - гнійне запалення всіх тканин тазостегнового суглоба. Характеризується важким перебігом з дуже гострими поширеними пульсуючими болями, гектической лихоманкою, вираженою слабкістю, переднепритомний стан, значною гіперемією і гіпертермією.
Інші запальні захворювання
Остеомієліт верхніх відділів стегна може мати гематогенний, посттравматичний або післяопераційний характер. Гематогенний остеомієліт проявляється чітко локалізованої, дуже гострою розпирала, смикає, рве або сверлящей болем, через яку пацієнт уникає найменших рухів кінцівкою. Відзначається виражена гіпертермія, важка інтоксикація.
Посттравматичні і післяопераційні остеомієліти протікають зі схожою, але менш яскравою симптоматикою. Характерно більш поступовий початок на тлі відкритого перелому або післяопераційної рани, поява гнійних виділень. Болі в тазостегновому суглобі наростають протягом 1-2 тижнів паралельно з прогресуванням ознак місцевого запалення.
Синовит розвивається на тлі травм, інших захворювань тазостегнового суглоба, рідше стає проявом алергії. При гострому синовите болю зазвичай незначні, тупі, що розпирають, поступово посилюються через збільшення кількості внутрішньосуглобової рідини. Суглоб набряклий, пальпація незначно болюча, визначається симптом флуктуації. Хронічні синовіти протікають малосимптомний, супроводжуються слабкими ниючими больовими відчуттями.
При интермиттирующем гідроартрозе болю також незначні, супроводжуються дискомфортом, обмеженням рухливості, зникають протягом 3-5 днів після зворотної резорбції випоту. Відновлюються через певні проміжки часу, індивідуальні для кожного хворого, викликаються повторними накопиченнями рідини в суглобі.
специфічні інфекції
Туберкульоз тазостегнового суглоба - поширена форма кістково-суглобового туберкульозу, яка маніфестує загальною слабкістю, стомлюваністю, субфебрилитетом. Потім з'являються слабкі тягнуть або ниючі болі в м'язах, минущі болі в суглобі при ходьбі. Пацієнт починає щадити кінцівку. При прогресуванні болю стають помірними, розлитими, віддають в коліно, доповнюються набряком, почервонінням, синовитом. Розвивається захисна контрактура.
Болі в суглобах, в тому числі - тазостегновому можуть з'являтися при бруцельозі. При гострій і підгострій формі хворобливі відчуття тягнуть, викручують, поєднуються з періодичної лихоманкою, лимфоаденопатией, шкірними висипаннями. При хронічному перебігу больовий синдром нагадує такий при асептичному артриті, з часом утворюються деформації.
вроджені аномалії
Прояви дисплазії тазостегнового суглоба визначаються ступенем неконгруентності голівки стегна і вертлюжної западини. При повному вродженому вивиху болі з'являються відразу після початку ходьби дитини, супроводжуються кульгавістю. При помірному підвивихи хворобливі відчуття виникають у віці 5-6 років, безпосередньо пов'язані з навантаженням на ногу.
При різко вираженому підвивиху патологія довгий час протікає безсимптомно, больовий синдром маніфестує при розвитку диспластичного коксартрозу у віці 25-30 років. Відмінними ознаками такого артрозу є швидке посилення болів, рання поява больових відчуттів в спокої і ночами, прогресуюче обмеження рухів. Всі форми дисплазії супроводжуються асиметрією шкірних складок, симптомом «клацання» і обмеженням рухливості. У разі вивиху відзначається скорочення кінцівки.
новоутворення
Для доброякісних неоплазий типово малосимптомний перебіг. Болі незначні, непостійні, часто не прогресують протягом багатьох років. Зростання пухлини супроводжується повільним посиленням больового синдрому, рецидивуючими синовітами. В області тазостегнового суглоба частіше виявляються остеоми, остеоід-остеоми, остеобластома, хондроми.
Злоякісні неоплазии (остеогенні саркоми, хондросаркоми) характеризуються швидким прогресуванням больового синдрому, інших проявів патології. Спочатку болю незначні, короткочасні, без певної локалізації, іноді посилюються ночами. В подальшому стають гострими, постійними, ріжучими, що оперізують, поширюються на весь суглоб. Уражена область набрякає, деформується. Відзначаються зниження ваги, слабкість, субфебрилітет. При запущених неоплазіях болю болісні, нестерпні, усуваються тільки наркотичними препаратами.
інші причини
Болі в тазостегновому суглобі іноді з'являються при попереково-крижовому плексите і невропатії сідничного нерва, проте вони зазвичай займають незначне становище в клінічній картині захворювання, відходять на другий план у порівнянні з інтенсивними болями по задній поверхні сідниці і стегна, слабкістю кінцівки і порушеннями чутливості.
Больовий синдром даної локалізації нерідко виявляється при остеохондрозі і грижах дисків. Больові відчуття можуть виявлятися при спондиліті, деформуючому спондилоартрозі і викривленнях хребта. Болі тупі, періодичні, ниючі, нерідко посилюються в період загострення основного захворювання. Причиною їх появи може стати постійне перевантаження суглоба або розвиток коксартрозу.
Іноді болю в суглобі провокуються психічними захворюваннями або депресивним розладом. Цукровий діабет нерідко супроводжується ентезопатія, капсуліту, іншими ураженнями навколосуглобових м'яких тканин. Можливі лікарські артропатии на тлі прийому деяких медикаментів.
діагностика
У разі нещасного випадку діагностичні заходи здійснюють лікарі-травматологи. Дегенеративні та запальні захворювання перебувають у віданні ортопедів і ревматологів. При гнійних процесах необхідна участь хірургів. Обстеження включає збір скарг, вивчення анамнезу хвороби, фізичне обстеження, додаткові дослідження. З урахуванням особливостей патологічного процесу можуть застосовуватися такі методи:
- Рентгенографія.Є базовою методикою при більшості захворювань суглоба. Виявляє переломи, вивихи, зміна контурів вертлюжної западини і голівки стегна, крайові і внутрішньокісткові дефекти, кісткові розростання, звуження суглобової щілини.
- УЗД.Найбільш інформативно при вивченні м'яких тканин. Виявляє ознаки запальних і дегенеративних процесів, ділянки звапнення. Використовується для діагностики випоту, суглобових мишей.
- МРТ і КТ.Уточнюючі методики, застосовуються при неоднозначних даних фундаментальних досліджень, для уточнення характеру, поширеності та розташування патологічного вогнища. Можуть проводитися з контрастуванням.
- Пункція суглоба.Має діагностичний або лікувально-діагностичний характер. Дозволяє видалити випіт, вивчити склад внутрішньосуглобової рідини, визначити збудника інфекції за допомогою лабораторних досліджень.
- Артроскопія.В ході візуального огляду суглоба лікар оцінює стан кісткових і м'якотканинних структур, при необхідності проводить забір біоптату для подальшого гістологічного дослідження, виконує лікувальні заходи.
- Лабораторні аналізи.Призначаються для визначення ознак запалення і маркерів ревматологічних захворювань, оцінки загального стану організму, діяльності різних органів при важких інфекційних або системних патологіях.
лікування
Допомога до постановки діагнозу
При важких травмах необхідно фіксувати суглоб шляхом накладення шини від стопи до пахвової западини. При легких травматичних ушкодженнях досить забезпечити нозі спокій. До ураженій зоні прикладають холод. При інтенсивних болях дають анальгетик. Не можна здійснювати активні рухи кінцівкою, навантажувати ногу. Категорично забороняється намагатися усунути вивих або зміщення кісток.
Тактика при нетравматичний захворюваннях визначається симптоматикою. При незначних проявах допустимо забезпечення спокою кінцівки, використання місцевих засобів з знеболюючим і протизапальним ефектами. При лихоманці, слабкості, сильних болях, швидкому наростанні набряку і гіперемії рекомендується негайне звернення за спеціалізованою допомогою.
консервативна терапія
Вивихи є показанням для негайного вправляння. При переломах зазвичай накладають скелетневитягування, в подальшому пацієнтів оперують або кінцівку фіксують гіпсовою пов'язкою після появи ознак кісткової мозолі. У хворих старечого віку з переломами шийки стегна допускається іммобілізація деротаціонним чобітком, що запобігає обертальні рухи в суглобі.
Іншим пацієнтам радять розвантажити тазостегновий суглоб. За свідченнями, рекомендують використовувати ортези або додаткові пристосування (милиці, тростину). Призначають масаж, лікувальну фізкультуру, фізіотерапевтичні процедури:
- лазеротерапію;
- магнітотерапію;
- УВЧ;
- ультразвук;
- електрофорез з лікарськими препаратами;
- УВТ.
Можливе застосування НПЗП, хондропротекторів, антибактеріальних препаратів. Широко використовуються засоби місцевої дії. За свідченнями проводяться пункції суглоба, внутрішньо-і навколосуглобових блокади з гормонами, внутрішньосуглобові введення хондропротекторів, замінників синовіальної рідини.
хірургічне лікування
Операції на тазостегновому суглобі здійснюються відкритим доступом і за допомогою артроскопического обладнання. З урахуванням типу патології можуть виконуватися:
- Травматичні пошкодження:відкрите вправлення вивиху стегна, реконструкція вертлюжної западини, остеосинтез шийки, вертельние переломів.
- Дегенеративні процеси:артротомія, артроскопія, видалення вільних внутрішньосуглобових тіл.
- пухлини:видалення неоплазии, резекція кістки, екзартікуляція тазостегнового суглоба, межподвздошно-черевна ампутація, межподвздошно-черевна резекція.
При контрактурах, анкілоз, рубцювання навколосуглобових тканин здійснюються редрессація, артропластика, артродез. Ефективним способом відновлення функцій кінцівки при захворюваннях різного генезу, що супроводжуються обмеженням рухів або руйнуванням суглоба, є ендопротезування.